8        Seleksjon og differensiering

Se våre kommentarer til dette og de neste kapitlenes oppbygging under Innledende kommentarer, Systematikk og språk.

For å tydeliggjøre forskjellene mellom fødestue, fødeavdeling og keisersnitt bør kapitel 8-10 systematisk vise nivåenes kompetanse, seleksjon etc. Vårt forslag er tabeller der kravene og kriteriene endres trinnvist for hvert nivå. Dermed er det lett å få en oversikt over hvem som kan føde hvor og hvilken kompetanse etc. som kreves på de ulike nivåene. Vi har satt opp to forslag basert på rapporten. Se Tabel l Kvalitetskrav oppsummert og Tabell 3 Seleksjonskriteriene oppsummert.

Faglige krav til fødeinstitusjoner, utgitt av Statens helsetilsyn i 1996, fremla anbefalinger for organisering av fødselsomsorgen. Vi vil her påpeke at denne utredningen skulle gi svar på hvilke faglige krav som burde stilles til bemanning og vaktberedskap ved fødestuer og fødeavdelinger ved lokalsykehus. Oppdraget gjaldt m.a.o. ikke kvinneklinikkene. Selv om denne utredningen gjaldt et begrenset område innenfor fødselsomsorgen og det har skjedd mange endringer siden da, er det deler av den som fortsatt har verdi. f.eks. kravene til anestesi.

8.1          Differensiert fødselsomsorg

Flere fødeinstitusjoner har inngått avtaler med kommuner om salg av jordmortjenester. Dette kan bidra til bedre kontinuitet, stabilitet og kvalitetssikring av kompetanse, informasjon og samarbeid mellom institusjonene. Samhandlingsreformen vil understøtte en utvikling som gir muligheter til å følge forløpet til kvinnene på en bedre og naturlig måte på tvers av tjenestenivåene. Slike ordninger vil vi gjerne ha flere av! De gir både kontinuitet – mulighet for å møte igjen svangerskapsjordmor under fødsel og i barsel, korrekt informasjon om fødetilbudet – jordmor jobber ved fødeenheten og kjenner tilbudet fra innsiden, og stabilitet – med kun en kommunejordmor er svangerskapsomsorgen sårbar hvis hun blir syk, får barn, flytter e.l. I tillegg er det positivt for jordmødrenes arbeidsrettigheter, og øker muligheten for etter- og videreutdanning samt at de blir del av et fagmiljø.

To forutsetninger er dog viktige for at ordningen skal bli god:

1. Ordningen skal ikke være dyrere for kommunen enn om de sto for tjenestene selv. Dette skal ikke være profitt for helseforetakene.
2. Jordmordekningen må økes slik at det er balanse mellom tilbud og etterspørsel, kapasiteten må bedres.

I tillegg vil vi påpeke at vi ønsker oss slike ordninger i områder der svangerskapsomsorgen ikke fungerer tilfredsstillende per i dag. Der svangerskapsomsorgen er god og brukerne opplever kontinuitet trenger man ikke innføre nye ordninger.

Er det mulig med et differensiert fødetilbud på en og samme avdeling hvor jordmødre og leger overvåker alle pågående fødsler med høy og lav risiko? Er en hektisk avdeling det best egnede stedet å føde for lavrisikofødende? Er det såpass krevende å gjennomføre en differensieringsmodell at det forutsettes et geografisk skille? Disse spørsmålene finnes det ingen entydige svar på og det er ikke konsensus i fagmiljøene om hvordan et differensiert fødetilbud best kan legges til rette både for kvinnen, hennes partner og fagpersonene. Dette er svært viktige spørsmål! Vi etterlyser mer forskning på området slik at vi får kunnskap som kan gi bedre fødselsomsorg. Dette bør prioriteres av myndighetene.

Vi ønsker oss dessuten at ingen fødeavdelinger oppleves som hektiske, men at foretakene klarer å organisere tilbudet slik at kvinnene opplever ro rundt sin fødsel og får kontinuerlig tilstedeværelse av jordmor/fødselslege i aktiv fase av fødselen. For å oppnå dette må det være flere jordmødre på vakt i «bølgetoppene». Det bør også undersøkes om hvorvidt flere små avdelinger innenfor de enkelte enhetene er bedre enn få store.

Det er i dag mer overvåkning av gravide med risiko og flere kvinner med kompliserte lidelser og sykdommer som føder barn. Dette krever god overvåkning og kompetente fødselsleger og jordmødre. Og av annen ekspertise f.eks. hjertespesialister.

Den økte overvåkningen under fødselen både av kvinnen og fosteret medfører økt arbeid for personalet på fødeenhetene. I tillegg krever det at jordmødrene og legene har «teknologisk kompetanse», de må kunne bruke og tolke overvåkningsutstyret.

På grunn av knappe ressurser blir det en diskusjon om friske fødende tar for mye av de knappe ressursene som er tilgjengelig. Det blir en prioriteringssituasjon hvor syke og friske settes opp mot hverandre. Vi vil her påpeke forebyggingsperspektivet. Hvis hjelpen og omsorgen som gis til de friske skjæres til benet vil mange flere friske gravide ende opp som syke barselkvinner og/eller med syke barn. Kontinuerlig tilstedeværelse under fødsel er nødvendig for å oppdage faresignal og handle i tide. Det gir også kvinnen en opplevelse av trygghet og minsker faren for en traumatisk fødselsopplevelse. Slike opplevelser kan føre til fysiske og psykiske plager/skader/sykdommer i og etter barseltiden.

Arbeidsgruppen mener av faglige kvalitetshensyn at alle kvinner i aktiv fødsel bør ha en jordmor hos seg så tidlig som mulig i aktiv fase og fram til fødselen. Ja, dette er viktig, og i tråd med anbefalinger fra WHO! (Jordmor skal ikke bare være der fram til fødselen, men selvsagt også være kontinuerlig til stede gjennom fødselen.)

8.2          Seleksjon

Fødeenheten har ansvar for at seleksjonskrav og kriterier følges. Kriteriene i forhold til kompetanse og seleksjonskriterier må godkjennes og revideres årlig av ansvarlige ved fødeinstitusjonene og det regionale helseforetaket bør etablere systemer som sikrer at man vet at dette etterleves. Forslag til omformulering:

«Fødeenheten har ansvar for at kvalitetskrav og seleksjonskriterier følges. Seleksjonskriteriene og kravene til organisering, oppgave- og funksjonsfordeling, til bemanning og kompetanse, og til informasjon og kommunikasjon, samt system for oppfølging av kravene, må godkjennes og revideres årlig av ansvarlige ved fødeinstitusjonene. Det regionale helseforetaket bør etablere systemer som sikrer at man vet at dette etterleves »

8.3          Differensiering

Arbeidsgruppen foreslår at de enkelte regionale helseforetakene gjør en vurdering av de minste fødeavdelingene i sin region og ser på muligheten til å omgjøre disse til fødestuer. Slik vi oppfatter saken er det ikke muligheten for omgjøring de regionale helseforetakene skal vurdere, men nødvendigheten – og dernest muligheten. Hvis en liten fødeavdeling er godt drevet, med gode resultater ser ikke vi noen grunn til verken å gjøre den om til fødestue eller å legge den ned. Hvis den derimot har problemer finnes det tre løsninger, slik som skissert i resten av avsnittet. Vi vil understreke at ingen endringer må gjøres før det er foretatt en grundig analyse av hvorvidt endringene vil gi brukerne et bedre eller dårligere tilbud, av hvorvidt det finnes andre løsninger og hvilke faglige og økonomiske konsekvenser – tilsiktede og utilsiktede – endringene vil får. Det er nødvendig at det foretas omfattende risiko- og konsekvensanalyse som grunnlag for beslutninger.

Den enkelte helseregion må vurdere om enkelte små fødeavdelinger unntaksvis skal bestå av geografiske hensyn. De må ta stilling til hvor disse skal plasseres og hvilken kompetanse som skal foreligge på de enkelte stedene og legge forholdene til rette slik at kvalitetskravene innfris. Bra!

8.4          Drift og bemanning av fødeinstitusjoner

I 2008 utga Helsetilsynet en rapport med gjennomgang av alle tilsynssaker ved alle små fødeavdelinger. Siden denne rapporten ikke tar for seg de store fødeenhetene og fødestuene også, kan vi ikke sammenligne og se hvilke enheter som har størst problemer med å tilby en forsvarlig fødselshjelp. Det påpekes i kvalitetskravrapporten at de fleste fødslene skjer ved de store enhetene og det er av stor betydning for svært mange brukere at disse avdelingene driver forsvarlig. Vi etterlyser derfor at Helsetilsynet lager en lignende rapport over alle fødeenhetene og at tilsynet har en lavere terskel for å undersøke store avdelinger enn de har per i dag. Slik bildet nå tegnes skremmes en del fra å føde ved små enheter, mens de kanskje ikke får bedre, men snarere dårligere hjelp og omsorg ved en større enhet. Brukerne må få ta informerte valg.

Rapporten inneholder i tillegg en del faktafeil og gir en lite objektiv framstilling. Tegn på god kvalitet framstilles som om de var tegn på dårlig kvalitet.

Forslag til organisatoriske krav. Hvorfor listes forslagene opp her, når de også behandles i 9.1 og 10.1? Listen framstår dessuten som uferdig. Fast ansatte spesialister må utgjøre hoveddelen av bemanningen ved fødeavdelingen. Hva menes med begrepet spesialist? Er det en lege som er gynekolog, en gynekolog som er spesialist i fødselshjelp eller mer spesialisert enn det? Hoveddelen av bemanningen ved fødeavdelinger (og kvinneklinikker) bør vel være jordmødre og ikke legespesialister? Forslag til omformulering: Fast ansatte fødselsleger må utgjøre hoveddelen av gynekologbemanningen ved fødeavdelinger og kvinneklinikker.

Krav til kontroll av vikarers kompetanse. En formell (om nødvendig uformell) vikardatabase vil være ressursbesparende og sikre at vikarene holder mål. Hvis alle som bruker vikarer la inn i databasen advarsler på jordmødre og leger som ikke fungerer på norske avdelinger og stuer, samt anbefalinger på de som gjør en godt jobb, ville det bli lettere å forhindre at dårlige vikarer «turnerer» sykehusene i Norge. Med en felles skandinavisk database ville enda flere tilfeller vært unngått. Hvis dette er mulig juridisk bør det vurderes, av hensyn til både pasientsikkerhet (fag) og ressursutnyttelse (mindre tid på vikarleting).

En betydelig utfordring er å rekruttere spesialister. Rekruttering av spesialister er et møysommelig arbeid som sykehuseier må ta på alvor. Å utdanne egne spesialister med tilhørighet til stedet bør ha fokus. Derfor er det helt nødvendig at:

1. Det nå blir ro og stabilitet, at fødeavdelinger blir «fredet» lenge nok til å bli attraktive arbeidsplasser.
2. At store nok stillinger lyses ut, gjerne kombinasjonsstillinger mellom kvinneklinikker og små avdelinger. Dette vil medføre noe (uke)pendling, men vil kunne sikre at legene får både bred erfaring fra de små enhetene og mange forløsninger ved de store.
3. At også fødeavdelingene får undervisningsstillinger.

Et bærekraftig fagmiljø ved en fødeavdeling vil kunne medføre en overbemanning i forhold til pasientgrunnlaget. Noe av denne overbemanningen er nødvendig for å ivareta krav om hospitering og kan også sikre mulighet for forskningsaktivitet. Det er stort behov for forskning, bl.a. om den normale, fysiologiske fødsel. Derfor anser vi dette som en meget god løsning. F.eks. kan professorer o.a. forskere som har daglig arbeid på kvinneklinikker hospitere på små avdelinger hver sjette uke. Der vil de få forskningstid «mellom slagene» fordi tempoet og antall fødsler er lavere, samtidig som avdelingen sikres tilstedeværelse av leger med høy kompetanse. Disse spesialistene kunne også drive intern undervisning, gi de ansatte informasjon om faglige nyvinninger og oppdateringer osv. Med flere oppgaver vil det ikke lenger være snakk om overbemanning.

Det er også nødvendig å se om noe kan gjøres for å hindre «avskalling» til private foretak. En privatpraktiserende gynekolog tjener mer og har mye mindre arbeidsbelastning enn en fødselslege. Det er ikke et insentiv for å holde på den gode fagkompetansen i sykehusene!

8.4.1    Fødestue

Jordmor må ha mulighet for å raskt få hjelp, enten fra jordmor i bakvakt og/eller fra nærliggende sykehjem, legevakt, fødeavdeling e.l. Ved lokale fødestuer med lang vei til nærmeste fødeavdeling og kvinneklinikk må annet lokalt helsepersonell ha kompetanse på fødsler, samt gjenoppliving av spedbarn. De må m.a.o. delta på kurs og bør hospitere ved fødeavdeling. Bakvakt må også tilkalles ved behov for følgetjeneste, og ny bakvakt må opprettes. Det bør vurderes om det bør være to jordmødre på vakt samtidig. Ved de minste fødestuene vil dette kun være aktuelt i tiden rundt lokale kvinners termin.

8.4.2    Fødeavdeling

De minste fødeavdelingene bør vurderes omgjort til fødestuer. Som nevnt under 8.3 Differensiering mener vi at det ikke bør være noen automatikk i liten fødeavdeling = bør bli fødestue. For det første er det vel ingen faglige grunner til å nedlegge/nedgradere en godt drevet avdeling. For det andre vil det være nødvendig å opprettholde enkelte små avdelinger pga. infrastruktur. For det tredje kan en nedleggelse bli dyrere enn en opprettholdelse.

Avdelingen må ha minst fire spesialister i fødselshjelp /gynekologi og man bør tilstrebe seks spesialister. Som brukerorganisasjon er det vanskelig for oss å ta stilling til dette kravet, spesielt når det ikke er begrunnet. Vi antar at antallet baserer seg på en beregning slik som den i 1-97:

Skal en fødeavdeling yte døgnkontinuerlig operativ fødselshjelp må en i henhold til dagens krav til arbeidsmiljø og tariffavtaler minst ha 4 kompetente fødselshjelpere som deler vaktbelastningen (side 20).

På små fødeavdelinger vil belastningen per vakt være lavere enn på store avdelinger. Vil det da være mulig å sette opp hyppigere vakter på de små enn det som er normalen? Vil det da være mulig å drifte lovlig og forsvarlig med kun 3 faste fødselsleger? I hvert fall hvis man har en ordning der leger fra kvinneklinikker hospiterer, slik vi har foreslått over? Hvordan løser man dette innenfor andre legespesialiteter? Går de i firedelt vakt?

8.4.3     Kvinneklinikk

Her bør forskjellen på vanlig kvinneklinikk og kvinneklinikk med regionsfunksjon forklares.

8.4.4     Krav til fødeinstitusjoner oppsummert i tabell

Under er vårt forslag til hvordan kravene til henholdsvis organisering, bemanning og informasjon kan settes opp for å tydelig vise forskjellene på de ulike nivåene. Tabellen er basert på kap. 9 og 10 i rapporten og vår Tabell 1 Kravene, system for oppfølging og indikatorer oppsummert. Vi har redigert en del og slått sammen lignende krav, og antatt at en del av kravene som er listet opp til å gjelde kun fødestue eller kun fødeavdeling og kvinneklinikk i realiteten skal gjelde begge steder. Vi har satt spørsmålstegn ved noen av dem vi er mest usikre på da rapporten ikke angir kravene klart. Våre tilleggsforslag står i kursiv.

Krav	Fødestue (stue)	Fødeavdeling (avd.)	Kvinneklinikk (kk)
Kontinuitet	Jordmødre deltar i svangerskaps- og barselomsorgen	Jordmødre deltar helst i svangerskaps- og barselomsorgen Jevnlige møter med kommunehelsetjenesten	Som avd.
Elektronisk registrering av fødsler	Ja, spes. overflytting	Ja	Ja
Nasjonale retningslinjer	Lett tilgjengelige, oppdaterte og implementerte	Som stue.	Som stue.
Interne prosedyrer og seleksjonskriterier	Skriftlige, basert på nasjonale retningslinjer og krav, godkjent av ledelsen lokalt og ved ansvarlig avd./kk. Lett tilgjengelige, oppdaterte (revideres minimum hvert 3. år og implementerte).	Som stue. Egne punkt om lokal differensiert omsorg, lavrisikotilbud etc	Som avd., godkjent av lokal ledelse.
Klare retningslinjer, rutiner for akutte situasjoner. Varslingssystem.	Når tilkalle annet personell, varsle ansvarlig avd./kk. Plan for regelmessig trening.	Når skal lege varsles og tilkalles. Hvem har ansvar for hva. Plan for regelmessig trening.	Som avd.
Skriftig avklarte ansvarslinjer og -forhold.		Ansvarshavende jordmor: organisering og oversikt i avdelingen, rådgivende funksjon i jordmorfaglige spørsmål Ansvarsforhold: ansvarshavende jordmor vs. vakthavende lege, inkl. kommunikasjon	Som avd.
Uforutsette driftsproblemer	Melde til ansvarlig avd./kk
Vikarer og hospitanter	Kjenne til og følge lokale rutiner og prosedyrer. Loggføres.	Som stue	Som stue
Forpliktende plan for vedlikehold og oppdatering av kompetanse	Ja. Bl.a. hospitering, internundervisning og eksterne kurs.	Ja, internundervisning og eksterne kurs, evt. hospitering.	Som avd.
Skade/uhell/avvik	Meldes etter lovpålagte retningslinjer.	Som stue.	Som stue
Internt tilsyn	Tilknyttet gynekolog min. 2g. årlig, barnelege min. 1g årlig	Barnelege min. 1g årlig?
Årsrapport	Etter nasjonal mal. Sammenligne mellom år og institursjoner.	Som stue.	Som stue
Internkontroll. Kontroll av teknisk utstyr m.m..	Skriftlig plan, inkl. hyppighet.	Som stue.	Som stue
Resusciteringsutstyr	For resuscitering av mor og barn.	Eget rescusiteringsrom	Som avd.
Annet teknisk utstyr (skal være fysiske på plass og personalet skal ha kompetanse på bruk, regelmessig opplæring, trening).	CTG-apparat Lysbehandling Hørselsscreening SaO2-screening Trestetoskopet	Som stue. Kunne lagre CTG-kurvene. Avansert fosterovervåking i form av enten ST -analyse, skalp pH eller laktat. Utføre syre-base undersøkelse på navlestrengsblod etter fødsel Kunne identifisere utviklingsavvik og viderehenvise disse til fostermedisinsk enhet. Bare godkjente enheter kan utføre fosterdiagnostikk. Utføre og tolke basale dopplerundersøkelser Egne jordmødre med spesialkompetanse innen ultralyd Tilgang til bruk av ultralyd under fødsel	Som avd. CTG med analyse av kortidsvariabilitet Avanserte dopplerundersøkelser Egne jordmødre med spesialkompetanse innen ultralyd Regionsfunksjon. skal ha kompetanse i fostermedisin
Gynekologispesialist i vakt	Nei	Hjemmevakt, tilstedevakt ved risikofødsler.	Tilstedevakt (også bakvakten)
Annen/flere gynekolog i vakt?			Tilpasset klinikkens størrelse
Tilkallingstid gynekologispesialist		Maks 20 min	Tilstede
Anestesipersonale		Tilstedevakt	Tilstedevakt
Barnelege			I vakt.
Klinisk kjemisk avdeling		Døgnvakt	Døgnvakt
Kompetanse på og ansvar for gjenoppliving av nyfødte	Jordmor, og evt. barnepleier, legevaktlege, sykehjemssykepleier	Jordmor, gynekologispesialist, anestesipersonalet	Barnelege, jordmor, gynekologispesialist, anestesipersonalet
Strakssnitt (katastrofekeisersnitt)		Utføres innen 15 min	Utføres innen 15 min
Undersøkelse av barnet før hjemreise	?	Barnelege e.l.	Som avd.
Jordmorstillinger	Et minimumsantall ifht antall og type fødende? Minst mulig ufrivillig deltid.	Som stue	Som stue
Gynekologstillinger	Ingen	Gynekologspesialister i firedelt vakt og tilstrebe seksdelt vakt	Seksdelt vakt? Tilpasset klinikkens størrelse
Gynekologkompetanse	Ingen	Helst spesialister i fødselshjelp?	Gynekologspesialist med fødselshjelp (andel?)
Jordmorkapasitet	2 jordmødre tilstede per fødsel?	Tilstrekklig for forsvarlig overvåking og tilstedeværende jordmor i aktiv fase av fødselen, samt tilfredsstille økte krav til dokumentasjon m.m.	Som avd.
Kapasitet alle ansatte	Tid til faglig fordypning, kvalitetsarbeid i avdelingen, opplæring av kolleger, samarbeid med kommunehelsetjenesten	Som stue	Som stue
Annen medisinsk kompetanse	Nei	Kan ha nyfødtavdeling	Skal ha nyfødtavdeling. Andre disipliner også, bl.a.: urologi, magetarm, endokrinologi og nefrologi
Psykososial kompetanse			Ja
Fosterovervåkning og fosterdiagnostikk	Kompetanse på bruk av alt teknisk utstyr, se over.	Kompetanse på bruk av alt teknisk utstyr, se over.	Kompetanse på bruk av alt teknisk utstyr, se over.
Stipendiatstillinger (lege og jordmor)		Bør	Skal
Forskningskompetanse, aktiv forskning	Kan	Bør	Skal
Fagutvikling		Fagutviklingsjordmor og fagutviklingslege. Mulighet for faglig fordypning i form av møter, seminarer og kongresser. Etter- og videreutdanning.	Som avd. Ukentlig fordypningstid skjemalagt for overordnede leger og ledende jordmødre
Internundervisning (loggføres)	Minst hver 6g årlig	Ukentlig	Som avd.
Trene på akutte situasjoner (loggføres)	Minst 2 g årlig.	Som stue	Som stue
Hospitering	Minst 1 uke per år.	Små avd.: Minst 1 uke per år?
Lære av egne feil		Kasuistikkgjennomgang etter avvik og kompliserte fødsler felles for både leger og jordmødre Oppfølging av perinatalkomiteenes arbeid	Som avd.
Opplæringsprogram nyansatte og vikarer	Ja	Ja	Ja
Informasjon til gravide	Felles skriftlig informasjon etter nasjonal mal. Personlig muntlig informasjon om føde- og barseltilbudet (loggføres) Hjelp til å søke fødeplass Bruker skal skriftelig akseptere evt. fødsel i fødestue Tidlig informasjon om endringer i tilbud, eks. feriestenging Pasientrettighetsloven Kapittel 3. Rett til medvirkning og informasjon følges	Som stue	Som stue
Kommunikasjon med gravide	Bruke tolk (språklig og evt. kulturell) ved behov Forsikre at informasjonen er forstått	Som stue	Som stue
Kommunikasjon og informasjon innad og mellom tjenestenivåene	System for klare linjer. Samarbeidsmøter. Bruke helsekortet korrekt.	Som stue	Som stue

Tabell 2 Kvalitetskrav oppsummert

8.5          Seleksjonskriterier

Vi er glade for at seleksjonskriteriene ikke er så strenge og absolutte som de framsto tidligere i prosessen med rapporten, dette er mye bedre! Slik kriteriene står nå vil fortsatt fødeavdelingene kunne ta imot kvinner med moderat risiko, samtidig som kvinnenes og barnas sikkerhet ivaretas i setningen: Pasienter med følgende risikofaktorer kan føde på fødeavdeling under forutsetning av nødvendig kompetanse i avdelingen. Vi er også glade for at kriteriene skiller mellom sykehus med og uten barneavdeling, da det bør være en tydelig sammenheng mellom kompetanse, bemanning og infrastruktur på den ene siden og seleksjonskriterier på den andre.

Denne sammenhengen kommer ikke tydelig fram i rapporten ellers, Vi synes også det er underlig at seleksjonskriteriene til fødeavdeling og kvinneklinikk står her, mens kriteriene til fødestuene kommer i kapittel 9. Det er heller ikke fullt samsvar mellom disse to listene. Vi har derfor søkt å samle dem.

Tabellen under er basert på seleksjonskriteriene på side 35-36 og side 40-41. Det er ikke helt samsvar mellom disse to listene, og vi har derfor tolket punktene noe. Vi mener det er svært viktig at de ulike kriteriene begrunnes, slik at brukere og lokale fagfolk forstår og aksepterer dem. Vi oppfordrer fagmiljøet og Helsedirektoratet til å utvide tabellen med en kolonne kalt «Begrunnelse» eller å gi begrunnelsen i fotnoter e.l.. Våre forklaringer og kommentarer til de ulike kriteriene står i fotnotene.

Alle kan føde på kvinneklinikk (kk) som er regionssykehus (har spesialkompetanse innenfor andre områder enn fødselsomsorg m.m.), og de fleste kan føde på vanlige kvinneklinikker. Seleksjonskriteriene til fødeavdeling er satt opp med følgende forbehold: Pasienter med følgende risikofaktorer kan føde på fødeavdeling under forutsetning av nødvendig kompetanse i avdelingen. I tillegg til kriteriene i tabellen skal følgende selekteres ut av fødestue i følge kriteriene side 40-41:

• Når kvinnen anbefales fødsel på sykehus etter en helhetlig vurdering

Følgende skal kanskje selekteres ut, etter individuell behandling:

• Innvandrerkvinner og flyktninger som har oppholdt seg kort tid i Norge med språkproblem, dårlig almenntilstand, psykiske belastninger, ukjent sykehistorie
• Andre uspesifikke forhold, eks ved spesielle psykiske/psykososiale problematikker
• Omskårne, vurderes tidlig i svangerskap[21]
• Jordmor kan i enkelte tilfeller anbefale sykehusfødsel ut fra en helhetsvurdering uten nødvendigvis å vise til nevnte kriterier

Tabellen under er sortert etter hvorvidt kriteriet er knyttet til:

1. mors tilstand
2. en diagnose hos mor
3. mors tidligere svangerskap
4. barnet
5. fødselen[22]

Spørsmålstegnene indikerer at vi ikke har funnet svar på disse i rapporten. F.eks. står det i rapporten en øvre grense for estimert fostervekt ved fødeavdeling, men ikke et tilsvarende punkt ved fødestue. Vi angir våre forslag i fotnoter til hvert spørsmålstegn. Vi angir også alternative svar til kriterier vi er uenige i.

Seleksjonskriterier	Fødestue	Fødeavd., * = m/nyfødtavd.	Kvinneklinikk (kk), * = regionsykehus
Førstegangsfødende	?[23]	opp til 35 år [24]	Alle [25]
Mors BMI (individuell vurdering)	?[26]-27	opp til 35	Alle
Rusmiddelbruk under svangerskap	Nei
Kvinner som er omskåret	Nei/ja	Ja	Ja
Gravide under LAR-behandling	Nei	Nei	Ja (*)
Høyde under 155 cm	Noen	Ja	Ja
Unge, umodne mødre[27]	Noen	Ja	Ja
Irregulære antistoffer	Nei	?[28]	Ja
Epilepsi	Nei	?[29]	Ja
Kroniske alvorlige sykdommer	Nei	?[30]	Ja
Svangerskapsforgiftning (preeklampsi)	Nei	?[31]	Alvorlig
Annen alvorlig smitte	Nei	? [32]	Ja
GBS[33] påvist i urinen	Nei	? [34]	Ja
Hepatitt	Nei	? [35]	Ja
Diabetes (individuell vurdering)	Nei	Kostholdsregulert Insulinkrevende*[36]	Insulinkrevende
Trombofilier[37]	Nei	med moderat[38] risiko	Alle (stor risiko for trombose eller tilstander med blødningsrisiko må til kk)
Alvorlig hjerte/kar/lunge/nyre eller alvorlige revmatiske sykdommer eller kollagenoser hos mor	Nei	Nei	? Ja*
HIV	Nei	Nei	Ja
Immunisering[39] med betydning for barnet	Nei	Nei	Ja
Polyhydramnion[40]	Nei	Nei Ja*	Nei
Oligohydramnion[41]	Nei	Nei[42] Ja*	Nei
Andregangsfødende der første barn ble forløst ved keisersnitt	Nei	?[43]	Ja
Tidligere komplisert fødsel med risiko for gjentakelse som for eksempel atoni[44], fastsittende placenta[45]	Nei	?[46]	Ja
Tidligere perinatal[47] død	Nei	?[48]	Ja
Tidligere alvorlig komplikasjon[49] under svangerskap eller fødsel	Nei	Ja	Ja
Tidligere født barn med alvorlig GBS infeksjon	Nei	Nei	Ja
Tidligere keisersnitt eller operasjoner på livmoren som har betydning for svangerskap og fødsel	Nei	Nei[50] Ja*	Ja
Estimert fostervekt[51]	?	?-4500[52]	Alle
Pasienter som har kjent mindre liv over flere dager[53]	Nei	Ja	Ja
Antatt behov for tilsyn av barnelege ved/like etter barnets fødsel	Nei	Nei Ja*	Ja
Flerlinger (mer enn to)	Nei	Nei	Alle
Foster med påvist utviklingsavvik	Nei	Nei[54] ?*	med behov for intervensjon kort tid etter fødsel
Vekstretardasjon[55]	Nei	Nei[56]	Ja
Seteleie/skråleie/tverrleie	Nei	Planlagt keisersnitt	Planlagt vaginal fødsel
Tvillinger	Nei	Planlagt keisersnitt	Alle (planlagt vaginal fødsel må til kk)
Fødselsuke	37-41	35-42 32+ *	32+ Alle*
Induksjoner	Nei	Ja	Ja
Langvarig vannavgang	Nei	Uten klar risiko for infeksjon[57]	Alle

Tabell 3 Seleksjonskriteriene oppsummert

8.6          Differensiering innad i fødeavdelinger og kvinneklinikker

Vi er svært glade for at dette temaet er brakt på banen! Vi etterlyser mer forskning på dette området, slik at man får kunnskap til å skape like gode resultater for lavrisikofødende på store avdelinger som på jordmorstyrte fødestuer.

Vi viser også til Helse- og omsorgskomiteens merknad til St.meld. 12:

Komiteen påpeker at fødende i utgangspunktet er friske, og mener det gir feil signal når intervensjon i fødselshjelpen premieres økonomisk. Komiteen vil derfor henstille til Regjeringen om å ta hensyn til dette i vurderingen av finansiering av fødselshjelpen. [58]

Vi oppfordrer herved myndighetene til å få fortgang i dette arbeidet. Er det mulig å endre kodene i DRG[59] slik at fødsler uten intervensjon, diagnose og behandling blir «lønnsomme» for foretaket? Vi etterlyser også modeller som kan vise kostnadene pr. fødsel ved ulike typer fødeinstitusjoner. Fødsel har en DRG-kode. Er poengene for denne korrekt beregnet i dag? Får sykehusene betalt det det koster?

En rekke studier har dokumentert effekten av kontinuerlig tilstedeværelse av en støtteperson på fødestuen under fødselen. Det er bra dette er tatt med! Det er vanlig med doula i mange andre land, og ordningen sprer seg nå også i Norge. Vi foreslår derfor at doulabetegnelsen brukes her.[60]

Det foreligger ikke en entydig definisjon av begrepet «kontinuerlig tilstedeværelse» I de mange randomiserte studiene har det vært snakk om reelt kontinuerlig tilstedeværelse eller tilstedeværelse fulgt av små pauser. En dansk undersøkelse fra et stort universitetssykehus har vist at jordmødre og fødende i samme tidsperiode hadde ulik oppfattelse av om det hadde vært kontinuerlig tilstedeværelse av en jordmor. Dette var interessante resultat! Den type studier vil vi gjerne ha mer av. Vi vil samtidig minne om at en jordmorstudent ikke oppfyller kravet om tilstedeværelse av fødselshjelper. Det er kun jordmor, evt. fødselslege, som kan oppfylle kravet.