Forord …………

Vi vil for sikkerhets skyld komme med en presisering. Dette skal også inngå som grunnlag for utarbeidelse av flerårige, helhetlige og lokalt tilpassede planer for fødetilbudet i landets helseregioner sammen med berørte kommuner. Helse- og omsorgsdepartementets oppdrag er at helseforetakene skal utarbeide en flerårig, helhetlig og lokalt tilpasset plan for svangerskaps-, fødsels- og barselsomsorg i samarbeid med kommunene. Det er altså ikke bare fødetilbudet områdeplanene skal omhandle.

Innledning …………

I innledningen savner vi en begrunnelse for rapporten. De formelle årsakene er angitt, men vi savner en beskrivelse av hvilket behov rapporten skal fylle, hvilke problem den skal løse og hva fagmiljø og brukere har savnet. Her hadde det vært naturlig å vise til funnene i 2004 og senere, samt pasientskadeoppsummeringer, brukerundersøkelser etc.: Hvilke problem som ble avdekket, hvilke utfordringer vi står overfor og hva som ser ut til å fungere godt – hva vi kan bygge videre på (jf. kap. 3). Videre hadde det vært bra med en redegjørelse av 1-97[5], hva den gjaldt, hva som fortsatt kan brukes derfra og hva som nå erstattes.

En tydeligere spesifisering av oppdraget

Videre ønsker vi en tydeligere sammenheng mellom rapporten og områdeplanene som nå skal utarbeides. Hvordan skal rapporten brukes i arbeidet med planene? Er den konkret nok til å tjene brukere, kommuner og foretak som verktøy i deres arbeid? Gir den innspill til bedre samhandling?

Vi mener at det i innledningen er essensielt med definisjoner av mål og viktige begreper, for deretter å vise sammenhengen mellom rapporten og målene. Blir omsorgen f.eks. mer helhetlig av denne rapporten? Vi ønsker oss definisjoner av målene for omsorgen, for rapporten og for kravene. F.eks. noe slik som vårt forslag 18. desember 2009[6]:

Vi foreslår at det overordnete målet for svangerskaps‐, fødsels‐ og barselomsorgen skal være å gi flest mulig brukere god kvalitet på tjenestene og gjennom det gi dem en best mulig opplevelse, innenfor de naturlige forutsetningene. Hensikten med kvalitetskravene må være at de skal brukes til å nå dette målet. De må være målbare og kunne vise forbedring/forverring.

Under kap. 10 står det definert mål med kvalitetskravene, men så vidt vi forstår gjelder disse målene kun fødeavdelingene og kvinneklinikkene.

Målet med kvalitetskravene er å sørge for at fødeavdelingene/kvinneklinikkene gir fødselshjelp på et høyt faglig nivå i tråd med nasjonale retningslinjer. Et viktig mål er minst mulig intervensjon under den fysiologiske graviditet og fødsel, men med korrekt intervensjon der dette er nødvendig og med lav perinatal og maternell mortalitet og morbiditet. (Side 45)

Vi vil i tillegg gjenta vår avslutning i foredraget den 18. desember:

Utfordringen er å finne et system som sikrer nok kontroll til å begrense feil, og nok frihet til å fremme arbeidsglede.

Problemer og utfordringer

I kapittel 3 beskrives ulike funn. Disse mener vi burde vært inkludert i innledning, f.eks.:

«Svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen i Norge holder svært høy kvalitet i internasjonal sammenheng. Det er likevel flere forhold som taler for at denne delen av helsetjenesten kan forbedres på en del viktige områder. Brukerne etterspør bl.a. kontinuitet, forutsigbarhet, bedre informasjon og å få dekket basale behov som mat og hvile. Brukerne er også bekymret for høyt stressnivå og at kapasiteten er sprengt ved de store fødeenhetene. I mindre byer og tettsteder frykter brukerne at de mister fødetilbudet sitt.»

Helsetilsynet og Norsk pasientskadeerstatning peker på en rekke utfordringer. Disse har vi kategorisert nedenfor. Vi har forsøkt å kategorisere dem slik som Helsedirektoratet har kategorisert løsningene på utfordringene – kvalitetskravene – i kap. 7-11. Se også Tabell 1 Kravene, system for oppfølging og indikatorer oppsummert under Sammendrag:

• Svikt i organisering, oppgave- og funksjonsfordeling
  • Manglende organisering av virksomheten
  • Manglende oversikt over egne resultater
  • Uklare ansvarsforhold og styringslinjer (bl.a. to atskilte ansvarslinjer)
  • Manglende rutiner/retningslinjer
  • Manglet beskrivelse av hvordan faglige retningslinjer ble utarbeidet og iverksatt
  • Samtidighetskonflikter
• Svikt i bemanning og kompetanse
  • Manglende opplæring/kompetanse
  • Manglende tilkalling av kompetent personale
  • Samtidighetskonflikter
  • Svikt i bruk av etablerte rutiner/retningslinjer
  • Ikke systematisk sikring av personalets opplæring, etter- og viderutdanning, og øvelse i å håndtere vanskelige og akutte situasjoner
  • Svikt i bruk av teknologi (eks CTG, STAN)
  • Svikt i bruk av medikamenter (eks oxytocin, trombose/infeksjonsprofylakse)
• Svikt i informasjon og kommunikasjon
  • Manglende samhandling lege-jordmor
  • Manglende kommunikasjon

I tillegg mener vi at omsorgen per i dag har to store utfordringer knyttet til kontinuitet og kapasitet. Mange brukere opplever at for mange fagpersoner er involvert i løpet av svangerskapet, fødsel og barseltid, – og at disse gir motstridende informasjon og ikke kommuniserer seg imellom.

Vi nevner kort noen eksempler på kapasitetsproblemer: Gravide får ikke mulighet til svangerskapsomsorg hos jordmor. Fødende har ikke jordmor/fødselslege tilstede under hele aktiv fase av fødselen. Fødende blir ikke gitt tid til å føde i eget tempo. Barselfamilier får ikke avlastning på sykehuset, blir sendt hjem for tidlig, får ikke hjemmebesøk og helsestasjonen kutter i antall kontroller.

Definisjoner

Kvalitet

Kvalitet er et begrep som er vanskelig å definere. Riksmålsordboken definerer kvalitet som «det at en ting er slik el. slik; en tings måte å være på». Mulige synonymer er bl.a. beskaffenhet og karakter. Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten siterer Norsk Standard: «Kvalitet er i hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller krav»[7].

Her foreslår vi følgende definisjon: svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgens kvalitet er både tjenestenes egenskaper, de objektive resultatene av tjenestene og hvordan tjenestene oppfattes av de involverte.

Kvalitet kan være god eller dårlig, kvalitet vil altså si nivået på tjenestene. Tjenester av god kvalitet vil da være tjenester som både oppfyller faglige krav til organisering og innhold, der mor og barn ender opp «friskest mulig», og der mor, evt. partner/ledsager og helsearbeiderne er fornøyde i etterkant. Kvaliteten bør måles på en slags karakterskala, der 6 er meget bra, mens 1 er stryk, eller som bestått/ikke bestått.

Denne definisjonen står ikke i motsetning til nasjonal kvalitetsstrategi. De seks første punktene i strategien om hva god kvalitet er et godt supplement til vår definisjon. I strategien heter det at tjenestene:

• er virkningsfulle
• er trygge og sikre
• involverer brukere og gir dem innflytelse
• er samordnet og preget av kontinuitet
• utnytter ressursene på en god måte
• er tilgjengelige og rettferdig fordelt

Det syvende punktet, «God ledelse er en forutsetning», mener vi bør stå utenfor disse punktene. De seks første viser til egenskaper ved tjenestene, mens god ledelse altså er å anse som en forutsetning for å oppnå disse egenskapene.

Kvalitetsindikator

Kvalitetsindikatorer er målbare variabler som skal si noe om komplekse fenomener, som i seg selv er vanskelig å måle. Kvalitetsindikatorer som benyttes for å følge med på helsetjenestens kvalitet knyttes gjerne opp mot vurderinger av om bestemte krav eller standarder er oppfylt. Dette kan for eksempel gjøres gjennom normative beslutninger, ved kunnskapsbaserte kvalitetsstandarder, eller ved å foreta sammenligninger med andre. Det er vanlig å inndele kvalitetsindikatorer etter hvilket hovedfokus de beskriver eller dekker eksempelvis hovedkategorier som strukturmålfokus (på forhold som helsesystemets kapasitet, personalets kompetanse, utstyr, teknologi), prosessmålfokus (på gjennomføring av utredning og behandling, pasientflyt, koordinering samhandling) og resultatmålfokus (på behandlingsresultat for individ eller grupper av pasienter). Vanlig beskrevne dimensjoner for kvalitetsmålinger vil være effekt, sikkerhet, tilgjengelighet, pasientorientering, likeverd og effektivitet. Denne definisjonen, hentet fra side 20 i rapporten, kunne gjerne stått i innledningen, i en forkortet utgave.

Kvalitetskrav

I rapporten er det ikke gjort noe forsøk på å definere kvalitetskrav. Så vidt vi har funnet ut finnes det ingen standard definisjon av kvalitetskrav for sykehus og andre helsetjenester.[8] Tidligere har vi foreslått:

En kvalitetsindikator er et indirekte mål, en pekepinn, på kvalitet og sier noe om kvaliteten på det området som måles. Et kvalitetskrav er et minstemål på en eller flere indikatorer. F.eks. kan utdanning og spesialisering være en indikator. Et tilhørende krav kan da være at minst N % av jordmødre, barnepleiere og sykepleiere skal ha videreutdanning i ammeveiledning. [9]

Kvalitetskravene i rapporten er ikke minstemål på indikatorene. I stedet er de krav til hvordan helsetjenestene er organisert, bemanningens kapasitet og kompetanse, og hvordan informasjon og kommunikasjon skal foregå helsearbeidere imellom, og mellom disse og brukerne. Vårt forslag faller derfor bort. De fleste kravene er ikke målbare på en skala, men er « bestått/ikke bestått »: Enten er kravet oppfylt (eks. tilstedeværelse under fødsel) eller så er det ikke.

Vi ber Helsedirektoratet spesifisere hva som kan regnes som et kvalitetskrav og hva som ikke er det, om det er visse kriterier som må oppfylles osv. F.eks. kan man si at et kvalitetskrav:

• skal være målbart, enten på en skala eller som bestått/ikke bestått.
• skal være enten et krav til tjenestens innhold og egenskaper, eller til tjenestens resultat
• skal være konkret og tydelig, og mulig å enkelt besvare om hvorvidt kravet er oppfylt (eks. «Styrket bemanning i kvinneklinikkene» oppfyller ikke dette kriteriet, mens «gynekolog i firedelt vakt» gjør det.

Detaljer i teksten

I oppdragsbrev både til Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene er det bedt om at man utarbeider kvalitetskrav for fødeinstitusjoner med frist 1.april 2010. Siden oppdraget gjaldt fødeinstitusjoner og ikke bare avdelinger, burde barselomsorgen vært en større del av rapporten. Det er bra at barsel skal prioriteres i retningslinjearbeidet. Helsedirektoratet starter arbeidet høsten 2010, men siden dette er et område med store mangler i dag, burde barsel blitt grundig behandlet allerede i denne omgang.

Ved stortingsbehandling av St. meld. nr. 12 (2008-2009) ble det understreket at inndelingen av fødeinstitusjonene i tre nivåer (kvinneklinikk, fødeavdeling og fødestue) skal opprettholdes. Reelt er det i dag seks nivå og dette burde rapporten behandlet: fødestue, forsterket fødestue (skal bort i følge rapporten), fødeavdeling, fødeavdeling med nyfødtpost/avdeling, kvinneklinikk og kvinneklinikk med regionsfunksjon. For ordens skyld bør det i rapporten spesifiseres at man bruker begrepet «fødestue» om en fødeinstitusjon som er jordmorstyrt, altså ikke fødestue som i føderom, slik det gjøres i allmennspråket.

De regionale helseforetak har fått i oppdrag å utarbeide en flerårig helhetlig og lokalt tilpasset plan for fødetilbudet i regionen sammen med berørte kommuner. Her hadde det vært nyttig med en klargjøring av kommunenes rolle. Helsedepartementet har ikke instruksjonsmyndighet overfor kommunene. Hva er kommunerepresentantenes mandat i gruppene? Dessuten bør det presiseres hva som skjer hvis helseforetak og kommuner er uenige om hvordan omsorgen og dermed planene skal utformes lokalt.

Helsedirektoratet og Nasjonalt råd for fødselsomsorg skal ha anledning til å uttale seg om utkastet. Det forrige rådets mandat gikk ut mai 2010. Per juni 2010 er ikke et nytt råd oppnevnt. Hvis Nasjonalt råd for fødselsomsorg skal uttale seg om utkastet må et nytt råd oppnevnes raskt. De regionale helseforetakene skal levere planene til Helsedepartementet innen. 1. oktober.

Norsk gynekologisk forening har utgitt retningslinjer for fødselsområdet. Dette er en veileder, ikke retningslinjer.

Sammendrag ………………

Vi savner et sammendrag slik som i 1-97[10], om hva som er de viktigste nyhetene og føringene.

Sammendraget burde også sagt noe om strukturen på rapporten. F.eks.: «Først presenteres bakgrunnsmaterialet: regelverk, problemer, brukererfaringer, samhandlingsreformen og avtaleverk. Deretter tar rapporten for seg de tre områdene av svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg etter følgende oppbygging: Om omsorgen, krav til organisering, oppgave- og funksjonsfordeling, krav til bemanning og kompetanse, krav til informasjon og kommunikasjon, system for oppfølging av kravene og kvalitetsindikatorer.» Dernest kunne rapporten gitt en begrunnelse for hvorfor kravene er delt inn på akkurat denne måten, og hvorfor rapporten er bygd opp som den er.

Sammendraget kunne også tatt utgangspunkt i de identifiserte utfordringene (fra innledningen) og vist hvordan tiltak beskrevet i rapporten løser disse. Se mer under Kvalitetsarbeid. [11]

Til hjelp for arbeidet med planene oppsummerer vi her de viktigste kvalitetskravene slik de foreligger i rapporten, med våre tillegg i kursiv. Punktene i listen er forkortet (bl.a. er bør/skal/må fjernet) og kapitlene de er hentet fra må leses. Vi har også omorganisert punktene noe, da det er punkter vi mener hører inne under «organisering» som er lagt under «bemanning», og omvent (disse er markert med stjerne *). Vi forandret rekkefølgen også for å skape samsvar mellom de ulike kolonnene, f.eks. er kravene til fødestuer og fødeavdelinger dels like. Felles for kravene til trening osv. er at det skal loggføres. NB! «Kravene» til svangerskaps- og barselomsorgen er ikke tydelig formulert i rapporten, og vi har tolket teksten etter beste evne. Forkortelser som 2g = to ganger, RHF = regionale helseforetak.

Vi tar stilling til de ulike kravene og supplerer disse ytterligere i de enkelte kapitlene.

	Svangerskap	Fødestue	Fødeavdeling/kvinneklinikk	Barsel
Krav til organisering, oppgave- og funksjonsfordeling (prosedyrer, retningslinjer, planer, samarbeid, infrastruktur osv.) For krav til vaktberedskap m.m. se Tabell 2 Kvalitetskrav oppsummert	Kontinuitet, tverrfaglig samarbeid Elektronisk informasjonsutveksling BEON[12] Målrettet og skreddersydd Fast struktur (?) Samarbeid om brukere med særskilte behov Rett prioritering Tydelige roller og ansvar*	Kontinuitet, jordmødre deltar i svangerskaps- og barselomsorgen Elektronisk registrering av fødsler Nasjonale retningslinjer og interne prosedyrer: lett tilgjengelige, oppdaterte og implementerte Skriftlige prosedyrer for observasjon og behandling av fødende Seleksjonskriterier og prosedyrer godkjent av ledelse ved fødestue og tilknyttet fødeavd./kvinneklinikk, og revideres min. hvert 3. år Melderutiner for tilkalling av personell ved «akutte situasjoner». Plan for trening Kortvarige vikariater og hospitanter: kjenne til avdelingens rutiner og prosedyrer (veiledere) Melde til leder ved fødeavdelingen i helseforetaket ved uforutsette driftsproblemer. Forpliktende plan for vedlikehold av kompetanse, bl.a. hospitering Skade/uhell/avvik meldes etter lovpålagte retningslinjer. Årsrapport etter nasjonal mal. Plan for sjekking av alt teknisk utstyr, internkontroll. Tilsyn av tilknyttet gynekolog min. 2g. årlig, barnelege min. 1g årlig. Utstyr og prosedyrer for: * Bakvakt og legevakt Resuscitering: akutt syk mor Resuscitering: nyfødt CTG-apparat Lysbehandling Hørselsscreening SaO2-screening. Vedlikehold av medisinsk -teknisk utstyr Medikamenter etter liste Undersøkelse av nyfødte, kvalifisert lege	Kontinuitet, jordmødre deltar i svangerskaps- og barselomsorgen Elektronisk registrering av fødsler Nasjonale retningslinjer og interne prosedyrer: lett tilgjengelige, oppdaterte og implementerte Skriftlige prosedyrer for observasjon og behandling av fødende Klare retningslinjer: differensiert fødselsomsorg, resultater dokumenteres. Godkjente seleksjonskriterier, revideres hvert 3. år. Klare retningslinjer: alvorlige akutte komplikasjoner under fødsel. Klare retningslinjer for når lege skal tilkalles og informeres ved komplikasjoner Varslingssystem for akutte situasjoner. Plan for trening Kortvarige vikariater og hospitanter: kjenne til avdelingens rutiner og prosedyrer (veiledere) Ansvarshavende jordmor: organisering og oversikt i avdelingen Ansvarshavende jordmor: rådgivende funksjon i jordmorfaglige spørsmål Skriftlig avklarte ansvarsforhold: ansvarshavende jordmor – vakthavende lege, inkl. kommunikasjon Rescusiteringsrom Skade/uhell/avvik skal meldes etter lovpålagte retningslinjer Årsrapport etter nasjonal mal. Plan for sjekking av alt teknisk utstyr, internkontroll.	Kommunehelsetjenestens tilbud senest bygges opp parallelt med reduksjon i liggetid, ideelt i forkant Flere hele jordmorstillinger Samarbeid lege-jordmor-helsesøster Tidlig hjemreise: kompetanse og kapasitet i kommunen på medisinske undersøkelser og oppfølging av nyfødte Kapasitet etter behov. Individuell vurdering på hjemreise Brede, gode senger, mat tilgjengelig, avlastning Individuell utreisesamtale Mulighet for interkommunalt samarbeid*
Krav til bemanning og kompetanse (krav til helsearbeidernes kompetanse, trening og opplæring, og til stillingsstørrelser, stillingstyper m.m.) For krav til forsterovervåkning m. m., se Tabell 2 Kvalitetskrav oppsummert	Samarbeid om kompetanseutvikling Emnekurs Faste arenaer og møteplasser Sertifisering Fylle ut helsekortet korrekt Kunnskap om lokale tilbud og seleksjonskriterier. Selektere rett.	Min. antall ansatte jordmødre? Hospitering Internundervisning min. 6g årlig* Trening akutte situasjoner, min. 2g årlig* Systematisk trening og simulering på både normale fødsler og akutte situasjoner.	Styrket bemanning i kvinneklinikkene[13] Gynekologspesialister i firedelt vakt og tilstrebe seksdelt vakt* Kvinneklinikkene: gynekologspesialist med fødselshjelp Tilstrekklig for forsvarlig overvåking og tilstedeværende jordmor i aktiv fase av fødselen Tid til faglig fordypning, kvalitetsarbeid i avdelingen, opplæring av kolleger, samarbeid med kommunehelsetjenesten Øke antall jordmor årsverk, andel heltid Psykososial kompetanse ved kvinneklinikkene Kvinneklinikkene: stipendiatstillinger for jordmor og lege Kvinneklinikk: forskningskompetanse og aktiv forskning Fødeavdelingen: stimulere til forskning Kvinneklinikker: nyfødtintensivkompetanse* og andre medisinske disipliner	Før hjemsendelse fra fødestedet: barnet undersøkes av lege[14] Tidlig hjemsendelse = økt kompetanse i kommunehelsetjenesten Tidlig hjemreise: følges opp av jordmor med hjemmebesøk, avslutningssamtale etter fødsel og bistand til amming.
Krav til informasjon og kommunikasjon (informasjon til brukerne, kommunikasjon mellom bruker og helsearbeider og mellom helsearbeidere)	Helsenett for alle Kommunene: informere om svangerskapsomsorgen til alle gravide Kunnskap og informasjon om differensiert fødetilbud Fastlege og jordmor orienterer om hverandre Metodebøker er tilgjengelig og oppdatert på nett Faste møteplasser Informasjon om de flerårige områdeplanene	De gravide skal få adekvat informasjon om fødestuetilbudet. Dette skal dokumenteres i pasientens journal når den er gitt. Det skal foreligge skriftlige seleksjonskriterier for akseptering av fødsel i fødestuen og for overflytting under og etter fødsel.	Skriftlig informasjon til fødende, se kapittel 15 System for kommunikasjon og informasjon innad og mellom tjenestenivåene Pasientrettighetsloven Kapittel 3. Rett til medvirkning og informasjon følges[15]	Telefonnummer til barsel og til helsestasjonen Kopi av føde og barnejournal Informasjon om hjemmebesøk og oppfølging Underrette bruker hvis barsel ber kommunehelsetjenesten foreta ekstra tidlig hjemmebesøk Muntlig, trykt og nettbasert informasjon om helsestasjonens oppfølging
System for oppfølging	Elektronisk helsekort og fødejournal Tilsyn Systematisk avvikshåndtering Årlig oppfølging av avtaler Risiko- og sårbarhetsanalyser Brukerundersøkelser og –medvirkning System og kultur for varsling (ansatte og brukere)	RHF har ansvar for å lage et system slik at kvalitetskrav til fødestuer blir fulgt opp både når det gjelder organisering og resultater. Utarbeide årsmelding etter en gitt mal. System og kultur for varsling (ansatte og brukere)	RHF har ansvar for å lage et system slik at kvalitetskrav til fødeinstitusjoner blir fulgt opp, både når det gjelder organisering og resultater Det bør utarbeides spesifikke melderutiner innen fødselshjelp System og kultur for varsling (ansatte og brukere)	Internkontroll (årlige) møter mellom ledelsen på foretaksnivå og politisk og administrativ ledelse i kommunen Samhandlingsutvalg faste samarbeidsmøter systematisk og god brukerrepresentasjon System og kultur for varsling (ansatte og brukere)
Kvalitetsindikatorer	Antall kontroller hos friske kvinner etter retningslinjene Antall kontroller og antall helsepersonell involvert Korrekt selektert Brukertilfredshet	(I tillegg til de for fødeavdeling og kvinneklinikk) Andel fødsler selektert til fødestue der lokale seleksjonskriterier er fulgt/ikke fulgt. Andel fødsler som etter korrekt seleksjon går i fødsel på fødestue, men som underveis overflyttes til høyere nivå Andel barn – født på fødestue -som krever sykehusinnleggelse i barseltid Andel mødre som krever sykehusinnleggelse i barseltid	Andel inngrep hos «standard førstegangsfødende» Andel ukomplisert fødsler Blødning som krever transfusjon Perinealrift 3A, 3 B, 3 C og 4 Kontinuerlig tilstedeværelse av jordmor / faglig omsorgsperson i den aktive fase av fødselen. Hudkontakt mor -barn rett etter fødselen Apgar skår < 4 ved 5 min Respirasjonsstøtte (respirator, CPAP) Nyfødtintensivavdeling (NICU) opphold ≥ 3 dager Reinnleggelse pga dehydrert eller ikterisk barn Neonatal død (0-27d)	Tidlig kontakt mellom familien og helsestasjonen etter utskriving fra sykehuset. Arbeidsgruppen foreslår at slik kontakt skal være etablert innen 72 timer. Etablert amming etter fire uker, fullamming ved 6. måneders alder Andel helsestasjoner sertifisert som ammekyndige helsestasjoner Antall med etterutdanning i ammeveiledning Ekstra behov registrert og tiltak iverksatt, bruk av individuelle tilbud som avlastning o.a. Reinnleggelse

Tabell 1 Kravene, system for oppfølging og indikatorer oppsummert

Oppfølging av kravene i rapporten vil måtte skje som utviklingspregede prosesser over tid der brukermedvirkning bør stå sentralt. Videre vil både geografiske og andre forhold skape ulikhet i den endelige utforming av tilbudene. Ulike demografiske og geografiske forhold skal imidlertid ikke føre til ulike krav til kvalitet i tjenestene. Dette lover godt! Vi håper at relevante brukere trekkes inn i arbeidet, og at prosessene ikke renner ut i sanden, men i stedet fører til bedre kvalitetskrav og derigjennom bedre tjenester for brukerne. Det må ikke fires på kvalitetskravene verken på store, travle avdelinger eller på små enheter. Noe annet vil gi falsk trygghet og ulikt, og dermed urettferdig tilbud. [16]